Methotrexate 118

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Editorial Jasvinder Singh 22 Juillet 2013, un récemment mis à jour Cochrane par Beverley Shea et ses collègues se penche sur les éléments de preuve pour une faible dose d'acide folique ou la supplémentation en acide folinique pour réduire les effets secondaires du méthotrexate (MTX) chez les patients avec arthritis.1 rhumatoïde La revue met en lumière certains les principaux aspects de l'utilisation de l'acide folique qui méritent un examen plus approfondi. MTX est un modificateur de la maladie médicament anti-rhumatismale (DMARD) pour le traitement de la polyarthrite arthritis.2-4 Il est utilisé seul ou en combinaison avec d'autres ARMM ou traitements biologiques plus récents ciblant diverses cytokines inflammatoires et des directives de traitement de cells.4 de efficace et couramment utilisé l'American College of Rheumatology (2012) et la European League Against Rheumatism (2010) soulignent MTX en tant que première ligne de traitement seul ou en combinaison therapy.5,6 Bien que son mécanisme d'action exact dans la polyarthrite rhumatoïde est claire, nous savons que polyglutamate les métabolites de MTX interfèrent avec les enzymes de folate-dépendants, tels que la dihydrofolate-réductase ribonucléotidique et 5-aminoimidazole-4-carboxamide (AICAR) transformylase. L'accumulation résultante de AICAR conduit à la libération extracellulaire de l'adénosine, qui interagit avec des récepteurs sur les neutrophiles et les cellules mononucléaires, et ceci est susceptible de contribuer à MTXs des effets anti-inflammatoires. Plusieurs aspects du traitement MTX sont particulièrement attrayants pour les patients, les rhumatologues et les autres fournisseurs de soins de santé: une fois par semaine l'efficacité de l'administration par voie orale dans le traitement des signes et symptômes de la polyarthrite rhumatoïde et relativement peu d'effets secondaires graves. Les principaux défis à l'utilisation continue de MTX sont ses quelques effets secondaires et de son manque d'efficacité dans certains patients.7,8 Une raison commune pour l'arrêt est des effets secondaires gastro-intestinaux (nausées, vomissements, douleurs abdominales), suivie par la stomatite (ulcères buccaux) , des anomalies de la fonction hépatique, la suppression de la moelle osseuse, l'alopécie, et d'autres effects.7 côté les patients et les médecins sont à la recherche des moyens de poursuivre MTX plus longtemps sans effets secondaires. Une solution bien connue est l'acide folique ou la supplémentation en acide folinique. (L'acide folinique est un dérivé d'acide tétrahydrofolique qui a une activité de vitamine équivalente à celle de l'acide folique, mais sa fonction est affectée par des médicaments tels que le MTX). L'utilisation d'acide folique ou folinique est variable, allant de l'utilisation régulière de tous ceux qui commence MTX à utiliser seulement dans ceux qui ont des effets secondaires, ou rien du tout (à cause d'une crainte infondée de réduction de MTX efficacité). La revue Cochrane mise à jour fournit des données importantes sur ce sujet. L'examen comprend six essais contrôlés randomisés portant sur 624 patients atteints de polyarthrite rhumatoïde prenant MTX, dont 385 ont également pris l'acide folique à faible dose (et (3) le retrait du patient de MTX pour une raison quelconque par 61 relative et 15 réduction du risque absolu (RR 0,39). Il n'y avait aucune réduction significative de MTX efficacité, telle que mesurée par des mesures d'activité de la maladie tels que tendres et gonflées nombre d'articulations ou médecins scores d'évaluation globale. Quelles sont les implications de ces résultats pour les patients et les rhumatologues, je crois que cette revue Cochrane fournit une preuve concluante pour la l'efficacité d'une faible dose d'acide folique ou folinique chez les patients prenant MTX pour traiter l'arthrite rhumatoïde. Les réductions des deux principaux effets secondaires de MTX (toxicité et élévation des enzymes hépatiques gastro-intestinaux) sont impressionnants. L'examen fournit des estimations de ces réductions sur la base de données d'essai récent que nous pouvons maintenant partager avec les patients. Une considération clé est que le risque de partialité a été jugée faible (ou peu claire) pour les domaines clés et il n'y avait pas d'hétérogénéité significative entre les essais lorsque l'acide folique et l'acide folinique ont été regroupées. Les critiques résultats ont également des implications majeures pour les pratiques de rhumatologie. Dans ma pratique (et je soupçonne de même dans plusieurs de mes pratiques de rhumatologues collègue) les trois raisons les plus courantes pour les patients d'arrêt MTX sont l'inefficacité, la toxicité gastro-intestinale, et l'élévation des enzymes hépatiques. Qu'une seule pilule quotidienne d'acide folique (ou équivalent) peut de manière significative et de façon spectaculaire surmonter deux de ces trois raisons est spectaculaire et confirme l'enseignement classique des avantages de la supplémentation en acide folique. Un autre message important de l'examen est que le retrait du patient de MTX pour une raison quelconque était plus faible chez ceux recevant l'acide folique que chez ceux qui ne l'a pas. Les stratégies qui améliorent la persistance du MTX chez les patients atteints de polyarthrite rhumatoïde sont de plus en plus importante et sont susceptibles d'aider les patients, comme la plupart DMARD et régimes de combinaison DMARD-biologique comprennent MTX. Ces résultats sont pertinents compte tenu de la récente nouvelles preuves que les traitements DMARD classiques à base de MTX peuvent être aussi efficaces que combinations.9-11 MTX-biologique Comme MTX en monothérapie et combinées régimes sont les piliers du traitement, la supplémentation en acide folique est une intervention thérapeutique importante. Compte tenu du faible coût de la supplémentation en acide folique et ses avantages écrasants sans aucune preuve de la réduction de l'efficacité du MTX, son utilisation devrait être prise en compte dans tous les patients atteints de polyarthrite rhumatoïde prenant ou à partir MTX. En raison des différences de coûts entre l'acide folique et l'acide folinique, et la disponibilité de l'acide folique dans les préparations de multivitamines qui sont disponibles facilement sur le comptoir dans de nombreux pays, l'acide folique peut être plus abordable pour les patients que l'acide folinique. acide folique à faible dose (équivalent à 7 mg / semaine), communément comme une pilule quotidienne de 1 mg, devrait être prescrit aux patients atteints de polyarthrite rhumatoïde prenant MTX. Une plus grande persistance au MTX et moins commutation peut également réduire l'utilisation des soins de santé et les coûts des médicaments excédentaires provenant de l'utilisation des produits biologiques plus chers et d'autres ARMM. Les décideurs et les responsables des lignes directrices devraient envisager d'inclure la supplémentation en acide folique pour les utilisateurs MTX dans leurs recommandations comme un rapport coût-efficacité et peut-être réaliser des économies stratégie de traitement pour chaque patient d'arthrite rhumatoïde traitement de départ avec le MTX. Certains pourraient même envisager d'exiger qu'une prescription d'acide folique accompagner MTX prescription pour tous les nouveaux démarreurs et ceux qui continuent MTX. La revue Cochrane soulève également plusieurs questions intéressantes. Si folique supplémentation en acide se poursuivre toute la vie serait une dose plus élevée de fournir un avantage encore plus ou serait-il interférer avec MTX efficacité Avec la tendance à l'utilisation de doses plus élevées de MTX (35 à 50 mg / semaine) est une dose plus élevée d'acide folique nécessaire Considérant que la supplémentation en acide folique a presque pas d'effets secondaires et que beaucoup de gens prendre une multivitamine pour la santé, l'utilisation long de la vie ne peut pas être trop différent de ce que certains le font déjà pour la vie de la santé. l'acide folique à faible dose peut aussi avoir des avantages supplémentaires, tels que la réduction du risque cardiovasculaire. La relation dose-effet et la réduction du risque cardiovasculaire potentiel sont des questions importantes qui doivent être étudiés. Correction: Cet éditorial a été corrigé le 25 Septembre 2013. Dans la version originale (22 Juillet 2013) l'acide folique à faible dose a été définie comme 7 mg / semaine, et cela a été corrigé. En outre, le risque relatif de toxicité gastro-intestinale a été déclaré que 0,76, mais aurait dû être 0,74. Cela a également été corrigée. Information sur l'auteur Jasvinder Un service Singh médecine, Birmingham VA Medical Center, Birmingham, AL Département de médecine à l'école de médecine, Division d'épidémiologie à l'École de santé publique, Université de l'Alabama, Birmingham, AL Département de chirurgie orthopédique, Mayo Clinic College of Medicine, Rochester, MN, USA. jasvinder. mdgmail. com Comment citer Jasvinder Singh. la supplémentation en acide folique pour les patients atteints de polyarthrite rhumatoïde sur le méthotrexate: le bien se bettereditorial. Cochrane Database of Systematic Avis 2013 (7): 10.1002 / 14651858.ED000063 Références 1. 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